Inscription au Congrès International

PRATIQUES PSYCHANALYTIQUES : CLINIQUE ET ETHIQUE DU SOIN

Vendredi 26 novembre et samedi 27 novembre 2010

Je soussigné(e), participerai au colloque du GERCPEA le vendredi 26 novembre et samedi 27 novembre 2010.

" Pratiques psychanalytiques : clinique et éthique du soin ".

 

Pour vous inscrire veuillez remplir et expédier le formulaire ci-dessous:

Inscription:

 

Nom, Prénom:

 

Adresse professionelle:

 

Adresse privée:

 

Téléphone

   

Fax

   

E-Mail:

   
       

Inscription aux ateliers par ordre de préférence :

1er choix

   

2ième choix

   

3ième choix

   

 

 

 

 

Inscription avant le 20 octobre 2010

150 €

Inscription après cette date

165 €

Inscription pour les étudiants (sur justificatif)

115 €

Inscription au déjeuner du vendredi 26 novembre 2010

22 €

Inscription au déjeuner du samedi 27 novembre 2010

22 €

Total € à remplir:

Veuillez impérativement préciser si vous désirez prendre le(s) repas.

Banque et Caisse Epargne de l'Etat - LUXEMBOURG
Pour versement par virement bancaire ou internet
Code BIC/SWIFT : BCEELULL Code IBAN : LU31 0019 1200 2058 6000
(Luxembourg-Allée Schaeffer)

Le paiement tient lieu d'inscription.